Category: Coschappen

Natuurlijk is de eerste taak van artsen om je beter te maken. Maar wat als ze dat niet meer kunnen? Kunnen ze je dan ook helpen met dood gaan? Ze blijken meer manus van alles dan je in eerste instantie zou denken. Dokters weten precies hoe ze je moeten laten hemelen en ze kunnen het soms zo brengen dat je er een klein beetje naar gaat verlangen.

Twee weken voor onze ‘grote co-schappen’ beginnen hebben we de ‘pre-IHK’. ‘IHK’ staat voor Interne geneeskunde, Heelkunde en Kindergeneeskunde. Interne geneeskunde is zo’n beetje alles wat in je buik zit, maar ook longen en cardiologie horen er bij. Heelkunde is een ander woord voor chirurgie en kindergeneeskunde gaat over zieke mensen die nog geen 18 zijn, maar desondanks wel al ziek mogen worden.

We krijgen een flink scala aan onderwerpen over ons heen. De ene wat meer toepasselijk voor onze co-schappen dan de andere, maar er blijkt een voorkeur voor de ouderengeneeskunde en daarmee samenhangend de ‘geneeskunde’ van het dood gaan, waarbij we worden doodgegooid met verhalen over palliatieve zorg en euthenasie. Geen levendig onderwerp.

Slechte woordgrapjes daargelaten vragen we ons wel een klein beetje af hoe het onderwijs wordt samengesteld. Op een enkeling na zijn alle docenten bevlogen en geven ons inspirerende colleges. De briljante ECG les van een enthousiaste cardioloog die erg z’n best doet om zich aan te sluiten bij onze belevingswereld waarin hij een tachycardie (hoge hartslag) uitlegt met “Ja, maar het is wel fokking snel he….” was een verademing. In dat uur meer geleerd dan eindeloos gepraat over welke medicijnen gegeven worden bij het levenseinde, die we gewoon kunnen opzoeken. “Als het je overkomt: www.pallialine.nl”…. Volgende onderwerp.

Heldere uitleg over polyfarmacie bij ouderen van geriaters (ouderen geneeskundigen). Ook de geriaters zelf zijn niet wat je verwacht… Zonder uitzondering energiek, spontaan, vrolijk en supersympathiek. Zij doen de betablokkers hun naam eer aan. Dikke pret. Doe mij er maar zo eentje als ik aan de metaprolol moet.

De samenhang tussen de colleges is wat minder duidelijk en de docenten zelf zijn niet goed op de hoogte gebracht van onze voorkennis en wat we reeds geleerd hebben in voorgaande colleges. Als iemand aan je vraagt “Weten jullie wat antibiotica is?” terwijl je drie jaar daarvoor zo ongeveer elke dag de term gehoord hebt en verreweg de meeste kunt opnoemen inclusief hun toepassing en bijwerkingen, moet toch even verteld worden welk publiek ze voor zich krijgen als ze gaan presenteren. Overigens wel een briljant antwoord uit onze groep: “Het is wel eens voorbij gekomen.”

Een ander dingetje is dat het onderwijs verplicht is en strikt wordt bijgehouden met een aftekenlijst. Wee je gebeente als je niet komt opdagen…

We zijn geneeskunde studenten die heel erg veel moeite hebben moeten doen om de studie in te komen. We hebben drie jaar lang colleges, discussiegroepen, presentaties, snijzaalpractica, nachtdiensten, tentamens, verpleeghulpstages, junior co-schappen, gespreksimulaties, persoonlijk gedrag essays, lichamelijk onderzoek toetsen en nog veel meer doorstaan. We weten inmiddels echt wel wat we nodig hebben en wat niet. Het is officieel nog steeds een academische studie en geen HBO opleiding met een iets te ruim bemeten ego. Geef ons de gelegenheid om zelf te kiezen welke lessen voor ons van belang zijn. Dat we het willen en kunnen hebben we al bewezen. Over een jaartje of twee zijn we arts met de verantwoordelijkheid over leven en dood van onze patienten. En die verantwoordelijkheid creeer je alleen door het tijdens de studie al aan ons te geven. En hoewel de meeste colleges heel goed zijn zou het geen slecht idee zijn voor de opleidingscommissie om de colleges te laten opnemen [filmen, niet in een ziekenhuisbed leggen red.] en even terug te kijken, want er zitten ook colleges tussen die gewoon echt niet kunnen.

Los van de kritische noot, respect voor de geweldige docenten die ons hun tijd gunnen om ons betere dokters te maken. Respect voor de orthopediste die ons tot op de laatste minuut met eindeloos geduld uitlegt hoe je een knie onderzoekt terwijl ze 10 minuten later op OK moet staan om een heup te vervangen. Respect voor de geriaters die elke dag te maken hebben met zieke ouderen, maar toch de tijd vinden om ons met veel geduld uit te leggen dat we rekening moeten houden met de bijwerkingen van de vele medicijnen die oudere patienten krijgen. Respect voor de interniste die vertelt hoe ze met gevaar voor eigen leven leerde hoe je moet omgaan met geweld in de kliniek. Respect voor de huisartsen die even uit hun drukke praktijk komen om ons te laten zien en voelen hoe het er nou ‘in de echte wereld’ aan toe gaat. Respect voor de topinternist die de meest bizarre en zeldzame ziektes kan diagnosticeren en toch de tijd neemt om nog een keer uit te leggen hoe we een bloeddrukje moeten meten. En ook veel respect voor de acteurs die ons iedere keer weer kunnen laten voelen hoe we persoonlijk met onze patienten kunnen omgaan. Dank jullie wel.

Wat een verademing dat co-schap KNO. En wat een verschil in cultuur tussen twee vakgroepen die niet alleen fysiek, maar ook vakinhoudelijk, zo dicht bij elkaar liggen. Denk je bij oogheelkunde ‘hoe kan ik mij zo onopvallend mogelijk opstellen zodat ik niet in de weg loop’, zo word je bij kno begroet met ‘O, loop je met mij mee vandaag. Wat leuk! we gaan er een mooi spreekuur van maken samen.’ Dat is een kleine moeite, zo’n zinnetje uitspreken, maar je hebt gelijk zin in het spreekuur, je hebt het gevoel dat je iets toevoegt en je kijkt aan het eind van de dag al weer uit naar de volgende om nog een dag met zo’n professionele neuspeuteraar mee te lopen.

Het mooie is ook dat een ‘vrije’ sfeer dus niet hoeft te leiden tot iets dat minder goed georganiseerd is. In tegendeel. Als er tijdens de overdracht gevallen boven tafel komen waarbij de behandeling of de diagnose niet scherp genoeg is uitgewerkt, dan wordt heel duidelijk en concreet gemaakt wat er niet goed gaat en hoe het beter moet de volgende keer. Maar dan wel op een constructieve manier waarbij expliciet wordt aangegeven dat het geen opmerking is die op de persoon gericht is, maar een opmerking om er voor te zorgen dat de zorg nog beter wordt dan hij al is en tegelijk een positief leermoment.

Een ‘far cry’ van voorbeelden die we op een andere afdeling hebben gezien waarbij iemand die iets verkeerds zegt wordt afgesnauwd door een kip die toevallig hoger in de pikorde staat. Dat werkt contraproductief, want het enige wat je daar mee bereikt is dat iemand met een goed idee de volgende keer z’n mond houdt. Wel mooi om te zien dat de specialisten van KNO de organen waar ze zich mee bezig houden zelf ook erg efficient (en graag) blijken te gebruiken en ze goed in dezelfde richting krijgen.

Vandaag loop ik mee met een zeer ervaren arts die ‘vooral neuzen doet’, waaronder neuscorrecties. Omdat het een academisch ziekenhuis is gaat het hier om neuzen met functionele problemen. Geen cosmetische operaties. Buiten het feit dat de verzekeraars cosmetische operaties niet vergoeden is het ook niet ethisch om aan een lichaam te sleutelen dat goed functioneert. Neuzen die zo afwijkend zijn dat mensen er psychisch onder lijden is de enige uitzondering. Dan zou je kunnen zeggen dat de patient wel ziek is ‘door de neus’ maar niet ‘aan de neus.’

De eerste patiente die we zien heeft een correctie gehad omdat zij niet goed kon ademen en regelmatig last had van verstopte neuzen door de anatomische afwijking. Als we haar ophalen uit de wachtkamer is op 10 meter afstand al te zien dat de operatie bijzonder goed gelukt is. Stralend komt ze op de arts aflopen. “Die is tevreden” fluistert hij mij zachtjes toe.

Het ziet er inderdaad prachtig uit. Ik denk voornamelijk ‘Hoe dan?.’ Er is bot weggehaald, kraakbeen, de huid is los geweest en het enige wat ik zie is een mooie neus. Geen litteken, perfecte symmetrie en de grootte is perfect in verhouding met de rest van het gezicht….

Hoe dan…..

De patiente zelf zegt “Ja, ik ben heel tevreden, maar ik voel wel een klein richeltje hier.”

Als ik heel goed kijk zie ik inderdaad dat op de ene kant van haar neusrug een hele kleine verhoging te zien is van ongeveer een halve millimeter. Ik voel aan mijn eigen neus en voor het eerst van mijn leven voel ik ook wel wat verschil tussen links en rechts, maar ik ben daar verder dus nooit voor bij een psycholoog geweest of zo.

De chirurg verwoordt het heel subtiel met “Ja, ik zie wat je bedoelt, maar als je 9 willekeurige mensen naast jou zet, dan heb je nog steeds de allermooiste neus van de 10.” Ze lacht oprecht en je ziet dat ze trots is op het resultaat.

“Het is nu drie maanden geleden dat we geopereerd hebben, het duurt echt nog wel een jaar voordat alles tot rust is gekomen en we kunnen oordelen over het eindresultaat.”

“Ja, ik ben ook heel blij hoor met het resultaat, maar ik voel dus wel een richeltje”

“Ja, ik begrijp wat je bedoelt en ik voel het ook. Maar de operatie is echt perfect gelukt en ik ben heel blij met het resultaat”

“Ja, ik ben er ook superblij mee”

“Weet je wat we afspreken… Alles groeit nog een beetje door en alles kan nog iets groter of kleiner worden… als we nou afspreken dat we elkaar over 3 maanden nog een keer zien, dan mag je nu even foto’s laten maken en kunnen we kijken hoe het in de tijd verandert. Als…. ALS…. we besluiten dat we gaan opereren, dan is het wel de laatste keer dat ik aan je mooie neus zit, want er is altijd een risico dat het minder mooi wordt en we willen niet dat je na de derde operatie zegt ‘Nou, eigenlijk vond ik het voor de operatie mooier'”

De patiente knikt vol begrip en verlaat met een brede glimlach, zichtbaar trots op haar nieuwe neus, de spreekkamer.

Ik krijg een mooie uitleg over hoe sommige patienten een neuscorrectie kunnen ervaren. Soms namelijk, is de neus die de patient als ‘minder mooi’ ervaart niet de kern van het probleem, maar zit de patient iets anders dwars dat op de neus geprojecteerd wordt. Dan komt de patient na de eerste operatie terug en vraagt of er nog een operatie gedaan kan worden om het linker neusvleugeltje nog een millimetertje op te tillen zodat het precies recht staat. Na de tweede operatie komt de patient terug om de minimale afwijking van de neusrug weg te krabbelen. En dan is het einde zoek, want als de neus het eigenlijke probleem niet is, dan kan je het ook niet oplossen door maar aan de neus te blijven sleutelen. ‘Mijn’ arts vat het in een briljante zin samen: “Dan krijg je 1,2,3, Michael Jackson” en ga je door tot er alleen nog maar een gat zit. Dus als iemand voor een heroperatie komt, dan spreek ik van te voren af dat ik het wil doen, maar dat dat dan ook definitief de laatste keer is dat ik aan die neus ga zitten.

Mooi gezegd.

De conclusie van vandaag is voor mij wel dat ze kleine wondertjes kunnen verrichten bij KNO. Maar ook dat het prima de KNOP afdeling zou mogen heten gezien de psychologie die er bij komt kijken als je sleutelt aan de organen die het belangrijkst zijn voor onze waarneming en uiterlijk. Leuk co-schap dit. Kan het iedere co-assistent aanraden.

“Wie wil er een keertje meelopen in het AvL” vraagt de vriendelijke co-assistenten coordinator van KNO aan ons. Eigenlijk was ik wel blij met een keer een co-schapje in het AMC en niet in een perifeer ziekenhuis, want mijn bescheiden ervaring leert dat het perifeer soms een beetje erg om het ‘produktie draaien’ gaat en er minder tijd is om de theoretische kennis die we nodig hebben voor de toets aan het einde van het co-schap voor te bereiden. Aan de andere kant heb ik alleen maar mooie verhalen gehoord over het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis van andere studenten en na de opmerking “Dit is best wel een buitenkansje” zeg ik “Ja.” Alleen kom ik er wel vrij snel achter dat ik niet weet waarop ik “Ja” gezegd heb.

Het is dag 1 en gelukkig is een van mijn fijne mede-co’s Floris mee die het AvL een klein beetje kent. Grote gebouwen waar alles op elkaar lijkt en mijn richtingsgevoel zijn geen vriendjes en hoewel je er met vragen altijd komt is het best fijn om ‘s ochtends om half 8 niet te hoeven zoeken naar de balie waar je een pasje moet ophalen, de linnenvoorziening, het secretariaat of de balie van het OK complex. Binnen 20 minuten is alles geregeld, inclusief een introductie van een vlotte OK verpleegkundige en staan we klaar in ons blauwe OK pakje. Ik kijk in de spiegel en zie een soort blauwe teletubbie met een groen mutsje, want er was alleen nog maar XL. Floris ziet er uit alsof hij er al jaren werkt. Hij heeft de mazzel dat hij de lengte heeft die bij XL past. Maar wat maakt het uit, iedereen heeft hetzelfde blauwe pakje aan en kennelijk had Armani een dagje vrij toen ze werden ontworpen.

Na een supersnelle rondleiding die een beetje is samen te vatten met “Nou, in het oude deel moet je via de kleine deur naar binnen en dan op de grijze knop drukken, of de zwarte, maar dan gaat ie helemaal open, maar als het niet kan mag je ook door de grote deur, maar liever niet, en in het nieuwe deel is het anders, want daar werken de sluizen anders en ga je in principe door de grote deur, behalve als er een bed staat of de patient al aanwezig is, want dan staat het vol en moet je toch via de andere deur.”…..

Ja ja. We knikken instemmend. Zal we loslopen.

We krijgen nog een spoedcursus professioneel handen wassen en worden meegenomen naar een OK. We worden geintroduceerd en de grootste man in de kamer, die later de chirurg blijkt, heet ons welkom met “Ja, niet meer dan een, laat die andere maar naar Rene gaan op 12.”

Floris mag naar Rene.

Er ligt al een grote man ‘op tafel’ en de anesthesiste roept vrij hard ” U moet goed ademen mijnheer! Even flink inademen, zo diep als u kunt!”. Verpleegkundigen pakken groene pakjes uit op RVS tafels en de chirurg bladert door een CT scan heen. Ikzelf ben voornamelijk heel druk met niet in de weg proberen te staan. “Schrijf je naam effe op, dan weten we wie je bent.” Dat doe ik braaf. Omdat ik er natuurlijk in de eerste plaats ben om te leren loop ik naar de chirurg terwijl ik mijn knalgroene klompen goed in de gaten hou om niet per ongeluk ergens achter te blijven haken. Nog voordat ik iets kan vragen vertelt hij “Ja, dit is alleen maar een bioptje hoor, we hebben een carcinoompje op de stemband” terwijl hij heel rap door de MRI opnamen heen scrollt. Tot mijn lichte verbazing herken ik de stembanden en zie de afwijking. Het ijs is een beetje gebroken en de chirurg blijkt minder stug dan hij in eerste instantie overkwam. Ondertussen stellen wat mensen, die er met hun kleding en mondkapje allemaal hetzelfde uitzien, zich aan mij voor en ik begin me zowaar een beetje op m’n plek te voelen.

“Nou mijnheer is weg hoor, u kunt beginnen.” De chirurg gaat bij het hoofd van de patient zitten en duwt een enorm stuk metaal z’n keel in. “Hier, kijk maar even mee.” Ik buig naar voren en zie inderdaad twee stembanden waarvan er eentje een zwart putje op zich heeft. In rap tempo worden er kleine stukjes weefsel uit de ‘keel van mijnheer’ geknipt en binnen een half uurtje wordt het commando “Maak hem maar weer wakker hoor” gegeven.

Terwijl de chirurg een verslagje schrijft prop ik er gauw een klein vraagje tussendoor. “Als het nou een carcinoom is, moet zijn stemband dan verwijderd worden?”

“Nee hoor, die gaan we bestralen.” is zijn antwoord. Ik ben blij voor ‘mijnheer’, want zonder stemband kan je gewoon echt niks meer zeggen.

“Zo, drink eerst maar even wat en als je nog naar het toilet moet, dan moet je het nu doen, want de volgende gaat effe duren.” “Effe” blijkt een tamelijk relatief begrip en is op OK het beste te interpreteren als “minstens drie uur”. “Kom, we lopen eerst even naar de patient.”

Een aandoenlijke oude dame ligt eenzaam op een grote zaal. Niemand aan haar bed. Niemand die haar hand vasthoudt als troost voor wat komen gaat. Een heel leven al achter zich en nu hier om er voor te zorgen dat haar leven nog even door mag gaan. Als chirurg kan je niet te veel stilstaan bij de emoties van je patient.

“Ze heeft kanker. Als je het niet doet gaat ze dood.”

Nuchtere lui die chirurgen.

Haar rechteroor ziet er niet best uit. Rood, gezwollen en onder de korsten. De chirurg voelt, knijpt en buigt aan het oor en vertelt mevrouw dat “het oor er wel wat anders uit gaat zien na de operatie.” Hetgeen later de understatement van de eeuw blijkt te zijn, want het gaat hier om een complete ooramputatie met gedeeltelijke parotidectomie. Oftewel, het oor ziet er niet anders uit. Het is compleet weg.

Na een broodje en koffie wordt mij op OK gevraagd welke handschoenmaat ik heb. Altijd leuk om een vraag te krijgen waar je het antwoord op weet. “Medium” antwoord ik met enige trots. “Nee, je echte maat, 7, 7 en een half. Of heb je nog nooit steriel gestaan?” Eh… steriel? “Ja, je gaat toch helpen bij de operatie?” Die zag ik even niet aankomen. Ik kan nog maar nauwelijks de tragus en de helix aanwijzen en nu ga ik gelijk al ‘helpen’ iemand oor van het hoofd te halen? En het is nog geeneens 9:00. Dat belooft wat voor de rest van de dag… Ik word uit mijn kleine dagdroom geholpen door de operatieassistente met de woorden “Ja, je hebt 7 en een half, ga je handen maar wassen en doe even een spatbril op tegen de spetters.”

“Spetters… Ja… tuurlijk… geen probleem… ben zo terug….”

Als ik terugkom van handen wassen (inclusief bril tegen de spetters) ligt mevrouw al op tafel met dezelfde anesthesiste die wederom heel duidelijk laat weten aan mevrouw dat ze goed moet inademen. Tijdens de introductie hebben we gelukkig wel geleerd hoe we binnen moeten komen na het handen wassen. Handjes op navelhoogte vlak bij het lichaam, maar niet er tegenaan en de vingers onder een flauwe hoek naar boven. Ik sta er een beetje bij als een beteuterde poppenspeler die Jan Klaassen en Katrijn is vergeten mee te nemen. Na een paar minuten word ik een operatiejasje aangedaan en worden mijn handschoenen aangereikt. “Zo, nu hoor je er bij” wordt mij geruststellend toegefluisterd door een van de gemaskerde verpleegkundigen. “Ga maar tegen het hoofd van de patient staan. Ja prima zo.”

Met zo’n zelfde blauwe stift als waar ze bij dermatologie ‘verdachte’ moedervlekjes mee aftekenen wordt de omtrek van het oor afgetekend en een deel van de kaak. “Dat gaat geen klein gaatje worden” denk ik bij mezelf. “Ja, hier even strak houden Dave…. ja prima zo.” Met z’n ‘diathermie’ – een elektrisch mesje dat snijdt en tegelijkertijd dichtbrandt – wordt uiterst nauwkeurig stukje bij beetje de huid rond het oor losgemaakt. “We moeten heel goed uitkijken dat we de nervus fascialis niet raken he.” vertelt de chirurg, daarom hebben we de NIM.

NIM staat voor “Nerve Integrity Monitor” en bestaat uit electroden die in de spieren worden geprikt die worden aangestuurd door de grote takken van de nervus fascialis. Dat is de zenuw die er voor zorgt dat we onze gezichtsspieren kunnen gebruiken. Als de nervus fascialis per ongeluk ergens doorgenomen wordt dan eindigt de patient met een verlamming van het aangezicht en dat willen we natuurlijk voorkomen. Voor elk van de vier takken van de fascialis geeft het apparaat een andere toon. Als de chirurg de elektroden ter controle aantikt blijkt de orbicularis oculi de grondtoon te zijn en de orbicularis oris, de mentalis en de frontalis achtereenvolgens een grote terts, reine kwint en het octaaf. Handig, dan kan je aan de toon horen welke zenuw je aantikt. Of als je je even verveelt er een liedje op spelen.

Het went snel, ik krijg kattenklauwtjes aangereikt, rvs haakjes waarmee ik stukken van het oor uit de weg mag houden. Er worden blauwe rubberen slangetjes met een klein scherp haakje aan het einde aan de wondranden bevestigd om de boel open te houden. “Blijf maar een beetje uit de buurt van die scherpe haakjes Dave, we noemen ze niet voor niks HIV-haakjes.” Helder. Die gaan door je handschoen heen als je niet uitkijkt.

Ik kijk op de klok en zie dat we twee uur verder zijn. De tijd heeft stilgestaan. Ik dacht dat ik een Pietje precies was, maar dit slaat alles. Millimeter voor millimeter wordt het oor losgeprepareerd. Bij ieder stukje weefsel dat wordt doorgenomen wordt met een elektrode gecontroleerd of er geen takje van de nervus fascialis in zit. Pas als het geruststellende “poe-diep” klinkt gaat het mesje er door.

En dan is het zo ver. Het laatste stukje wordt doorgenomen en de operatieassistente krijgt een oor aangereikt. Ik kijk naar een gapende wond van 20 centimeter doorsnede en hoor in gedachten de chirurg zeggen “Het oor gaat er na de operatie wel wat anders uit zien hoor.” Ja inderdaad. En het zit in een potje en niet meer aan uw hoofd.

“Zo, effe lunchen.”

Ik denk dat hij een grapje maakt, maar hij loopt weg, scheurt z’n operatiekleding van zich af, gooit z’n handschoenen weg en verdwijnt naar buiten. Ik zit op mijn kruk te kijken naar de zijkant van een hoofd waar ooit een oor zat. Slechts de benige gehoorgang is nog over. Stukken schedel liggen bloot en ik zie onder haar huid de carotis kloppen. “Ga je ook even wat eten Dave?” krijg ik te horen. “Ja, is goed, of zal ik dit gapende gat even dichtmaken eerst?” komt in mij op, maar ik hou het op “Goed idee, tot straks”.

Terug op OK staat de chirurg met een soort elektrische kaasschaaf in z’n hand. “We doen een Thiersch plastiek, daarbij wordt een ultradun stukje huid van het bovenbeen afgeschaafd en gebruikt om de wond in het gezicht te dichten.” Mooi ding wel, het maakt inderdaad een flinterdun plakje. Ook een handig apparaatje om carpaccio mee te maken denk ik bij mezelf, maar waarschijnlijk iets buiten het budget van de gemiddelde keuken.

Met bewonderenswaardige handigheid wordt het plakje huid op de wond gehecht en na een paar hechtingen door de chirurg die ik mag afknippen heb ik het ritme “Vier keer knopen en dan een knipje” zo goed door dat we zonder veel te hoeven zeggen ‘samen’ de wond dicht maken. Tussendoor wordt er nog een drain (een plastic slang met allemaal gaatjes er in) onder de bedekkende huidlaag gelegd en als de wond dicht is wordt er een plak schuimrubber op maat geknipt en over de wond vastgehecht omdat de superdunne bedekking natuurlijk enorm kwetsbaar is.

Wat een indrukwekkend schouwspel. Wat een geduld. Wat een precisie.

Waarschijnlijk gaat mevrouw wel even schrikken als het verband er af gaat, maar er blijken prachtige oorprotheses te zijn die nauwelijks van echt te onderscheiden zijn. En ja… als ik moest kiezen tussen een tumor die het uiteindelijk op mijn brein heeft voorzien en een plastic oor. Dan maar een plastic oor.

Oogheelkunde is wel een beetje het specialisme met het mooiste speelgoed van allemaal. Er zijn prachtige oplossingen gevonden waarmee echt alle hoeken (en soms gaten) van het oog bekeken kunnen worden. Veel er van worden ook nog eens bestuurd met een joystick en een van de aardige artsen in opleiding die mij begeleidt zei dan ook “Eigenlijk is die hele oogheelkunde een groot videospelletje.” En het speelgoed komt goed van pas bij onze volgende patient.

We kijken nog even naar de status en de arts in opleiding waarmee ik meeloop vandaag zegt zachtjes “Ah… mevrouw is aan haar stoel gebonden, dat wordt even improviseren.” Voor ik de best wel lange voorgeschiedenis van deze mevrouw, die al een eindje in de 70 is, heb gelezen wordt zij door, wat naar later blijkt haar dochter, binnen gereden.

Ze ziet wat wazig en vooral met voetbal kijken is dat soms wat lastig vertelt de vrouw. Als snel blijkt dat voetbal kijken een hele favoriete bezigheid is van mevrouw en ze vertelt ook nog eens dat ze jarenlang tegenover Johan Cruijf heeft gewoond. Dan is het doel van de behandeling wel duidelijk. De bal moet goed op het netvlies geprojecteerd worden.

Bij het meten van de visus, waarbij de patient met een oog dicht naar de welbekende letterkaart mag kijken en steeds kleinere lettertjes moet lezen blijkt dat haar zicht helemaal niet zo slecht is. Bij de kleinste lettertjes kijken haar dochter en ik elkaar aan met een blik van “Die kunnen we ook niet meer lezen hoor… en wij zitten er vlak naast.”

Omdat mevrouw wegens haar rug niet uit de rolstoel kan komen kunnen we haar ogen niet met de spleetlamp bekijken. De spleetlamp die gek genoeg genoemd is naar het kleine lampje dat het oog verlicht en niet naar de zeer geavanceerde microscoop waarmee de ogen bekeken worden en wat het apparaat eigenlijk is. Een hele mooie 3D microscoop. Als ik niet had geweten wat het was voordat ik oogheelkunde ging doen had ik ook eigenlijk gedacht dat een spleetlamp bij een ander specialisme gebruikt zou worden. Maar ‘ze’ noemen het nou eenmaal zo, dus dan blijft dat.

Mijn AIOS loopt even weg en zegt tegen mij “Vraag nog heel even de diabetes status uit in de tussentijd.” Met enige moeite kan ik vragen hoe lang de diabetes al bestaat en of het goed is ingesteld, want al snel gaat het gesprek weer over voetbal. Alleen maar gezellig natuurlijk en ik weet wat ik moet weten.

Hij komt binnen met een indrukwekkend mooi koffertje en tovert er een mini spleetlampje uit. Dit is de handspleetlamp, voor mensen die niet achter de gewone kunnen zitten zegt hij met gepaste trots. Heel geroutineerd onderzoek hij de ogen van mevrouw en behalve een klein beetje cataract (staar) blijken de ogen er nog prima uit te zien. Met een licht brilletje kunnen de kunsten van het Nederlands elftal mogelijk nog iets beter worden gezien, maar er is nog geen reden om grotere ingrepen te doen bij deze jonge 70’er.

Ze lijkt toch wel enigszins opgelucht. En terecht. Als je op 70 jarige leeftijd nog maar een heel klein beetje cataract hebt dan heb je het goed gedaan in je leven. De dokter legt uit dat een staaroperatie mogelijk is, maar dat het niet per se hoeft. Als mevrouw vindt dat ze nog goed genoeg ziet, eventueel met een lichte bril, dan is er geen haast bij, want hoewel het zicht langzaam slechter kan worden, hoeft dit niet per se en behalve dan dat de ooglens een beetje troebeler wordt kan het geen kwaad voor het oog.

Hopelijk kan ze nog jaren voetbal kijken door de staar heen. En als het echt niet meer gaat, dan kunnen we middels een staaroperatie haar lens vervangen door een kunstlens zodat het beeld weer helder is. Dan wordt een bril wel noodzakelijk, want de kunstlens die geplaatst wordt zal niet kunnen accomoderen omdat deze een vaste brandpuntafstand heeft. Maar ik heb zo’n vermoeden dat deze mevrouw een bril niet zo erg gaat vinden, zolang ze maar voetbal kan kijken.

Binnen de geneeskunde kent elke arts z’n prototype. De orthopedisch chirurg die vreselijk sterk is, als een malle kan schroeven en de ballen verstand heeft van farmacologie. De internist die eigenlijk veel te slim is om arts te zijn, maar het zo leuk vond en de grootste mysteries van het menselijk lichaam oplost tussen de lunch en de eerste middagkoffie door. En natuurlijk de neuroloog die met een paar welgemikte vragen en tikken van z’n hamertje met een marge van 3 millimeter kan zeggen waar de afwijking zit.

En nu heb ik de dermatoloog ontmoet.

De dermatoloog is snel. Heel snel. Binnen een minuut is je lichaam tot op de kleinste pukkel geinspecteerd. Het meeste is zonneschade (actinische keratose) en heel af en toe beginnen de oogjes van de dermatoloog te glimmen als er een basaal cel carcinoom ontdekt wordt. De patient wordt gerust gesteld met de woorden “Ja, het is inderdaad kanker, maar het is niet zo erg, dat halen we gewoon even weg”, waarop de patient zich verbaasd afvraagt “OK, dus ik heb kanker… maar het is niet erg?”

Af en toe vindt de dermatoloog een plekje dat niet helemaal ABCD is (asymmetrisch, niet scherp begrend, verschillende kleurtjes en een diameter die net iets te groot is)  en dat is eigenlijk het enige moment dat er wat ernst in het gezicht verschijnt, dat meestal met een brede glimlach geruststellend kan zeggen dat het geen kwaad kan.

Die plek die net effe anders is, waar iedere ander mens van zou zeggen “Ja, gewoon een plekkie.” Dat plekje dat voor het ongeoefende oog niet te onderscheiden is van elke andere moedervlek of wrat, die plek is het melanoom… Eigenlijk de enige pukkel waar je bang voor hoeft te zijn. Deze pukkel is praktisch de enige die kan metastaseren (uitzaaien) en daarmee dodelijk zijn. De belangrijkste reden om het advies van de dermatoloog op te volgen als zij zegt “U moet zich insmeren met een zonnebrandcreme, in elk geval factor 30 of hoger.” Want die zon, die prachtige zon, die onze aarde op temperatuur houdt, die ons energie geeft om onze Tesla’s op te laden en die onze lekkere groenten doet groeien. Die zon zorgt er ook voor dat we huidkanker krijgen.

Verder is de dermatoloog echt de manus van alles van de geneeskunde. Een van de weinige specialisten die echt alles mag doen. Ze ontvangt patienten die doorverwezen zijn door de huisarts en controleert de pukkels waar de huisarts van dacht “Ik weet het niet helemaal zeker en ik wil me er niet aan branden, dus doorverwijzen die hap.” Vervolgens, als de dermatoloog inderdaad iets vindt dat niet helemaal pluis is, mag hij de plek ook wegopereren. Met een blauwe stift wordt de onpluize plek veranderd in een soort oogje dat met een precisie waar een horlogemaker jaloers op zou zijn kunstig wordt weggesneden. De gapende wond die overblijft wordt in no-time dichtgemaakt met wat welgemikte hechtingen en de patient staat binnen een kwartiertje weer buiten. Genezen. Een tot twee weken later mag de dermatoloog de hechtingen die hij zo mooi geborduurd heeft weer verwijderen en de patient volledig APK weer naar huis sturen.

Het is mij nog redelijk een raadsel hoe “op zicht” precies die ene verkeerde pukkel er uit gepikt wordt en de rest ongemoeid wordt gelaten. Als je het de dermatoloog zelf vraagt komt het antwoord neer op “gewoon heel veel zien.” Maar we hebben maar drie weken. Daarin kunnen we niet genoeg papels, nodi, vesikels, naevi, maculae, pustula’s en plaques zien om dat in de vingers te krijgen.

Maar een ding is wel zeker. Na het co-schap dermatologie zal een pukkel nooit meer zijn wat het ooit geweest is.

Het is een enorme sneltrein, maar gelukkig wel eerste klas, die co-schappen. Alle dermatologische zalmneusjes van het AMC komen langs en kosten nog moeite wordt gespaard om het onderwijs zo leuk mogelijk te maken. Met af en toe een schoolreisje.

Vandaag mag ik langs de GGD. De SOA poli op het Weesperplein. Alle vieze plaatjes in de boeken nog een keer bekeken, want het zou lullig, excusez le mot, zijn, als mij gevraagd wordt wat het is en ik roep het verkeerde. Geheel overbodig achteraf gezien, want de hele consultvoering blijkt door de verpleegkundigen aldaar te worden gedaan. En die hebben zo een vlotte babbel dat er met moeite een woord tussen te krijgen is.

Na een vriendelijk doch ietwat stug onthaal van de beveiliging mag ik naar binnen en krijg het plan voor mijn middag opgelezen. Eerst met Dana van het lab een rondleiding, daarna met verpleegkundige Cecille consulten doen en aan het eind van de middag met Mark in de artsenkamer… Ze hebben de planning aardig op orde daar.

Dana haalt mij op en neemt me mee naar wat zij liefkozend “Ons labje” noemt. Mijn verwachting was een gigantisch lab met allerlei diagnostische straten voor alle beestjes en plantjes die het gemunt hebben op onze zachte plekjes, maar niets blijkt minder waar. Twee microscopen, een centrifuge, een RNA uitpluismachine en een soort couveuse met bakjes gekleurde vloeistoffen om Gram preparaatjes te maken. That’s it. Mijn verbazing wordt gepareerd met “De rest staat boven.” Wat er “boven” precies staat wordt me niet duidelijk, maar wel dat het regionaal is en gecertficeerd…. Whatever that means. O well, je kan niet alles zien op zo’n dag.

Met veel enthousiasme vertellen Dana en haar collega’s over hun werk. Hoe leuk die trichomonas een trilstaartje heeft en wat een fotomodel zo’n Pthirus Pubis wel niet is. Heerlijk om mensen zo glimmend te zien vertellen over hun belangrijke werk. Het blijkt dat in ‘ons labje’ de sneldiagnostiek wordt gedaan. De uitkomsten waar patienten op kunnen wachten in de wachtkamer en dat de uitslagen van de tests die “boven” gedaan worden via Internet op te vragen zijn door de patienten. Na een mooie reeks preparaten onder de microscoop bekeken te hebben, wordt ik naar de artsenkamer gebracht voor de rest van het programma.

Nog voor hij zich heeft voorgesteld zegt dokter Mark enthousiast “Joh! Je valt met je neus in de boter, we hebben er eentje onder de microscoop. Kom gauw kijken.” Alsof hij een van z’n beste vrienden aan mij voorstelt zegt hij “Dat is ‘em…. Treponema Pallidum.” “En als je goed kijkt zie je dat die in het midden lekker bezig is.” En verhip, glashelder. Een soort kleine penneveertjes waarvan er eentje een soort ongemakkelijk dansje doet. Wat cool. En de patient zit in 7, dus ik zal Mieke even voor je bellen of je mee mag kijken, o… daar is ze al.

Op het moment dat ik me wil voorstellen aan Mieke zie ik in mijn ooghoek dokter Mark het objectglaasje met blote handen van de microscoop halen en in een naaldenbeker doen.

“Maar eh… dat is toch zo ongeveer het lelijkste beestje dat je in je lichaam kunt krijgen en jij pakt het met je blote handen?”

“Ja, maar het komt alleen naar binnen door slijmvliezen hoor en het is goed te behandelen.”

Mijn “Ja, maar als je het mist vreet het je schedel op” laat ik maar even achterwege en bedank Mark dat hij mij deze gravende griezel heeft laten zien.

Mieke kijkt inmiddels al glimlachend, maar wel met een blik van “Dude… er zit iemand in mijn spreekkamer te wachten op een naald in zijn gluteus maximus, kom effe mee.”

Dus wij naar “7”

Van te voren had ik even gevraagd of wij “handen geven” op de SOA poli en Mark vertelde dat ‘we’ dat zeker wel doen. Ten eerste omdat het geen kwaad kan, maar ook om uit te dragen naar de patienten dat  er geen stigma rust op SOA.

Dus zonder mij af te vragen waar deze geweest is de afgelopen uren schud ik de hand van Peter. Een supervriendelijke jongen met een ietwat van de pijn vertrokken gezicht. Nog voordat Mieke haar “vind u het goed als mijn collega even meekijkt” heeft uitgesproken is de broek al naar beneden en wordt mij zonder schaamte en met lichte trots een behoorlijk rode knop getoond met daarop een witte vlek die er niet hoort. “Je mag kijken, maar kom er alsjeblieft niet aan, want het doet pijn als een malle” zegt Peter. Ik zeg hem in alle eerlijkheid dat ik niet zou durven.

Peter mag op z’n buik gaan liggen en er worden twee flinke naalden klaargezet met een melkachtige substantie er in. Er wordt wat Lidocaine opgezogen en gemengd. Mijn ietwat impulsieve “O, is dat om de pijn wat dragelijker te maken” wordt beantwoord door een lachende Peter met “Nee, dat stelt me echt gerust man.”

Het doet zeer, dat is wel duidelijk, maar Peter benadrukt dat het niets is vergeleken met het afnemen van het monstermateriaal. Na een paar minuten zitten we weer en met een glashelder verhaal over hoe het vervolg er uit ziet loopt Peter (enigszins moeilijk) weer naar buiten.

Na een kop koffie en nog een paar patienten waarbij ik me blijf verbazen over de ‘hobbies’ die sommige mensen hebben loopt het al weer tegen het einde van de middag. Superleuk. Erg leerzaam. En o wat ben ik blij dat er een microscoop tussen mij en die Treponema zat.

Zo… en nu eerst even douchen. Je weet nooit waar de ecoulementspetters terecht zijn gekomen.